Podtypy raka piersi

Wydawać by się mogło, że rak piersi to jedna, taka sama choroba, czyli obecność złośliwych komórek w gruczole piersiowym. Jeżeli jednak zgłębimy się w temat, to okazuje się, że sprawa nie jest tak oczywista, a nazwa „rak piersi” jest pewnego rodzaju pojęciem zbiorczym, łączącym poszczególne typy tego nowotworu. Kilka razy pisaliśmy już o różnicach między rakiem in situ a inwazyjnym, dlatego w tym artykule skupimy się na podziale molekularnym raka piersi i jaki ma on wpływ na leczenie i rokowanie pacjentek.

W przypadku wykrycia nieprawidłowości w badaniach, np. mammografii, lekarz może zlecić biopsję, w celu oceny komórek guza. Takiej oceny dokonuje patomorfolog, który w przypadku znalezienia komórek nowotworowych wykonuje dalsze badania, które pozwolą na określenie podtypy molekularnego nowotworu. Podstawowymi cechami nowotworu sprawdzanymi molekularnie (zazwyczaj w metodzie immunohistochemicznej) są:

• ekspresja receptorów estrogenowych (ER), które oznaczają ile receptorów dla estrogenów jest na powierzchni komórek nowotworu; w praktyce wiąże się to z tym, że nowotwór z odpowiednio wysoką ekspresją ER jest hormonozależny, więc do wzrostu potrzebuje estrogenów.
• ekspresja receptorów progesteronowych (PgR), które oznaczają ile receptorów dla progesteronu jest na powierzchni komórek nowotworu; analogicznie jak w przypadku ekspresji ER, nowotwór z odpowiednią ekspresją PgR jest hormonozależny i wymaga progesteronu do wzrostu.
• status HER2, który oznacza receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu; w praktyce, wysoka ekspresja HER2 wiąże się z bardziej dynamicznym i agresywnym przebiegiem raka piersi.
• ekspresja Ki-67, który pozwala na ocenę podziału komórek; jeżeli nowotwór szybko się dzieli, to jego wzrost jest bardziej dynamiczny, a przebieg choroby jest zwykle agresywniejszy.

Bardzo ważne jest to, że ocenę ekspresji poszczególnych receptorów i czynników można wykonać tylko z użyciem odpowiedniego wycinka tkankowego, tzn. takiego, który uzyskany był w biopsji gruboigłowej, próżniowej (VAB) lub chirurgicznej; wycinek z biopsji cienkoigłowej jest zupełnie niediagnostyczny w przypadku chorób piersi.

Jak jednak konkretne elementy badania molekularnego mają wpływ na leczenie i przebieg choroby? Wyżej wymienione cechy determinują podtyp molekularny nowotworu, których łącznie jest pięć:

• Luminalny A: ma dodatnią ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych (PgR na poziomie więcej lub równe 20%), jednak nie ma ekspresji HER2. Ki-67 określa się na mniejsze niż 20%.
• Luminalny B bez HER2: ma dodatnią ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych (mniejszą niż w luminalnym A, PgR na poziomie mniejszym niż 20%), natomiast nie ma ekspresji HER2. Ki-67 określa się na większe lub równe 20%.
• Luminalny B z HER2: ma dodatnią ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych, dowolny poziom Ki-67 oraz ekspresję HER2.
• HER2+ nieluminalny: nie ma ekspresji receptorów estrogenowych ani progesteronowych i dowolne Ki-67, ale ma ekspresję HER2.
• „Potrójnie ujemny”: nie ma ekspresji receptorów estrogenowych, progesteronowych ani HER2, natomiast posiada dowolny poziom Ki-67. Uznawany za najagresywniejszą formę raka piersi.

W przypadku każdego podejrzenia nowotworu piersi zawsze dąży się do zastosowania terapii oszczędzjącej (BCT), w której stosuje się chirurgiczne wycięcie guza z marginesem i uzupełniającą radioterapię. W wielu przypadkach modyfikuje się jednak ten schemat leczenia ze względu na podtyp molekularny raka lub rozległość procesu nowotworowego. Pacjentki z rakami luminalnymi, czyli hormonozależnymi, mogą mieć zastosowaną hormonoterapię, która zahamuje wpływ hormonów płciowych na nowotwór i doprowadzi do jego zmniejszenia. Raka luminalnego B z HER2 leczy się również chemioterapią, co w przypadku innych raków luminalnych jest stosowane jedynie przy odpowiednich czynnikach ryzyka. Pacjentki z dodatnią ekspresją HER2 kwalifikują się do leczenia trastuzumabem, znanym jako „herceptyna”, który jest swoistym leczeniem anty-HER2. Chore na raka potrójnie ujemnego leczone mogą być tylko chemioterapią, a pacjentki z rakiem nieluminalnym HER2 dodatnim leczone są chemioterapią i leczeniem anty-HER2.

Oczywiście ustalanie schematu leczenia jest dużo bardziej złożone i wymaga współpracy lekarzy wielu specjalności, m.in. onkologa klinicznego, radioterapeuty, chirurga onkologicznego i patomorfologa, którzy razem uczestniczą w tzw. konsylium, na którym ustalają najlepszy plan leczenia dla danej pacjentki. W czasie konsylium bierze się pod uwagę nie tylko podtyp molekularny guza, ale również rozległość procesu nowotworowego (np. obecność przerzutów w węzłach czy w narządach odległych) i stan zdrowia pacjentki. Mimo wszystko, nie da się ukryć, że określenie cech molekularnych raka piersi jest podstawą do przygotowania odpowiedniego leczenia, które będzie skuteczne i jak najmniej obciążające dla pacjentki.